ちの動物病院 フード・薬(継続処方のみ)注文フォーム
＜注文フォームご利用にあたっての注意点＞
お知らせ
★自己分割希望欄の入力が必須となりました 2022.10.28
★送信後すぐに(5分以内)当院よりメールの送受信確認のための自動返信メールが届くため、「@chino-ah.com」を受信できるように設定をお願いします
★万が一、当院からの自動返信メールが届かない場合、迷惑メールフォルダに分類されてしまっていることが多いようですので、迷惑メールフォルダの確認をお願いします
★それでも確認できない場合は、後日送られてくる当院スタッフからのメールも届かないため、お電話いただければと思います
★また、yahoo等一般検索エンジンにて、お使いのメールソフトにおける、「メールドメイン解除」「受信リスト設定」等を検索し、「@chino-ah.com」を受信できるように設定していただければスムースです
★下記案内も参照お願いします
送信後直ぐに(5分以内)当院よりメールの送受信確認のための自動返信メールが届きます。
自動返信メールが届かない場合、当院からの返信メールは届きません。その場合は、@chino-ah.comが迷惑メールに振り分けられている可能性があるので、 ご自身で設定を調整するようお願いします。
内容確認後、1週間以内に当院スタッフからメールにて返信があります。
1週間たっても当院スタッフからの返信がない場合、迷惑メール等に振り分けられている可能性があるため、 お手数ですが、当院までお電話いただくようお願いいたします。
尚、フード内容や薬剤、業者の連休などの注文タイミングによっては2週間程度お時間をいただくことがありますので、 余裕をもってご連絡いただきますようお願いいたします。
薬の注文を受けた後、院内スタッフが速やかに調剤に取り掛かかります。注文・調剤後のキャンセルはできないため、多くの注文をする場合、注意するようお願いします。
薬やフードなど、1カ月以上の取り置きはできません。注文後はできるだけ早めに取りに来るようお願いします。
以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
飼い主様の苗字とペットのお名前
診察券番号
メールアドレス
（再度入力）
日中連絡のつく電話番号(ハイフンなし)
注文種別
（複数選択可）
フード (下記 A に記入をお願いします)
薬 (下記 B に記入をお願いします)
サプリ (下記 C に記入をお願いします)
A 注文フードの内容
1.フードの名前 (前回の注文と同じフードを希望する場合は、下記に「前回と同じ」と記載をお願いします) ： 2.大きさ ： kg または g 3.個数 ： 個 4.現在の大まかな余り状況 ： 日分あり 5.受け取り希望日(1週間後以降で記入可、最短で希望の場合は記入の必要はありません) ：
B 注文薬の内容
★受取希望日 ： 年 月 日 (★注文の次の日から3診療日以降でお願いします。ホームページ https://chino-ah.com/ 内のカレンダーを参考してください。) ★薬剤分割専用器具 購入希望 （ ） ※備考 ・フード薬をお渡しするだけの日は診療日とカウントしません。 ・注文の次の日から2診療日以内の処方の場合、緊急処方料900円がかかります。 →現在、注文が込み合い、調剤が夜間に及ぶことが多いため、 余裕をもった注文にご理解とご協力をお願い致します。 ・空欄の場合、最短での調剤となります 1.薬の名前： 必要日数： 日分 現在の大まかな余り状況： 日分あり 2.薬の名前： 必要日数： 日分 現在の大まかな余り状況： 日分あり 3.薬の名前： 必要日数： 日分 現在の大まかな余り状況： 日分あり 4.薬の名前： 必要日数： 日分 現在の大まかな余り状況： 日分あり 5.薬の名前： 必要日数： 日分 現在の大まかな余り状況： 日分あり 6.薬の名前： 必要日数： 日分 現在の大まかな余り状況： 日分あり
★自己分割希望欄 （ □欄 にチェックをお願いします ）
可能な限り、自宅での薬剤分割にご協力されるようお願いします。
ご自宅にて薬剤を分割することにより、
薬剤の劣化と酸化を防ぐことができるため、
当院では、ご自宅での薬剤分割を推奨しています。
自己分割をする場合、1薬剤につき、1日当たり10円の割引となります。
３つの薬で自己分割をする場合、6か月分で 約5400円 の割引となります。
自己分割を希望する (推奨)
自己分割を希望しない
フードやサプリ、粉剤などのため自己分割を必要としない
１．新たに、ご家族様ご自身で、薬剤を分割する方法を選択できるようになりました。
２．シートに入った錠剤のまま薬剤をお渡しますので、ご自身で錠剤を取り出して分割する形です。
３．自己分割をする場合、1薬剤につき、1日当たり10円の割引となります。
例）ファモチジン、モサプリド、ウルソを 90日分 自己分割する
→ 10円 × 3薬剤 × 90日 = 2700円割引
４．分割の際の専用器具は当院で購入可能です。受付に「見本」があります。
( ハサミタイプ(おすすめ)：3630円(税込) 圧縮タイプ：2640円(税込) )
→購入希望の場合、「B 注文内容」の「薬剤分割専用ハサミ購入希望欄」に ○ の記入をお願いします。
→通常のはさみや包丁でも注意深く行えば分割可能です。
５．自己分割・割引サービスは下記薬剤では適用外となります。
→フォルテコール、セファレキシン、チラーヂン、ピモベンダン
６．分割ミスによる薬剤の無料補填はできませんので、分割ミスの場合、新たに注文するようお願いします。
→1/8錠に割る場合、高率に分割ミスが発生しますので、当院で分割します。
７．処方時に「10.5錠分」など、小数点以下の端数が出る場合は、「11錠分」に繰り上げるなどして処方します。
C サプリの内容
1.サプリの名前 ： 2.個数 ： 個 3.現在の大まかな余り状況 ： 日分あり 4.受け取り希望日(1週間後以降で記入可、最短で希望の場合は記入の必要はありません) ：
注意点
送信していただいた情報の確認は診療時間中9-15時にのみ行います(午後休診時は9-12時)。
休診日や、15時〜翌日9時の間には送信内容の確認ができません。ご了承ください。
2頭分の注文の場合、お手数ですが、2回に分けて記入・送信するようお願いします。
薬の種類が多い場合、注文内容欄の文章をコピー＆ペーストしてお使いいただくようお願いします。